精细化管理作为现代医院管理的重要要求，已然成为医院管理研究和实践的重要课题。然而，各级医疗 机构在精细化管理建设上缺乏系统探索，没有达到预设效果。本研究旨在探索创建可推广应用的医院精细化管理模式， 为各医疗机构全面推进精细化管理提供参考和借鉴。
1 研究背景与对象
新时代背景下，医疗全球化的发展迎面袭来，特别 是新冠疫情的爆发，使国际医疗卫生合作显得更加迫 切。为此，中国不仅积极在全球范围内寻找建立共同的 医疗标准，并大力推进“健康中国”战略部署，全面实施 新一轮医疗改革，特别是医保支付方式改革、建立现代 医院管理制度等一系列政策的出台对医院精细化管理 和高品质医院建设明显提出了更高的要求[1]。然而，尽 管各大医院在该领域进行了积极的探索和努力，医院精 细化深入程度却远远达不到具体的要求和标准。同时， 各级医疗机构精细化管理建设上存在显著差异，实践效果 也参差不齐。究其原因，主要是目前大部分医院多为摸着 石头过河，处于初步的探索阶段，往往是局部性地推进精 细化管理，缺乏从全局性的视角看待和落实精细化管理举 措，且尚未具备一个较为高效、统一的精细化管理平台。在医院现代化管理与精细化管理纵深推进的时代 背景下[2]，2018 年 10 月 18 日，我院率先在广西引入 DNV GL 国际医院评审认证标准，以国际化医院管理标 准为蓝本，聚焦“以患者为中心”、“全面质量与风险管 理”两大理念，从行政、临床医技、后勤管理等各方面全 方位导入 DNV GL 国际医院评审认证标准，充分运用信 息化手段进行持续追踪和改进，通过推动医院标准化建 设，以评审促进医院服务质量与效率、管理水平的全面 提升，对医院精细化管理进行有益尝试。鉴此，本文以我 院引入 DNV GL 国际医院评审认证标准为例，探讨新时期 强化医院精细化管理的科学路径，以形成可复制、推广的 范式，为患者提供安全、高效、便捷的医疗服务[3]。
2 DNV GL 国际医院评审认证标准概要
DNV GL 国际医院评审认证所遵循的标准要求，起 源于在美国制定和使用的 NIAHO 标准，并建立于该标 准基 础 之 上[4]。DNV GL 国 际 医 院 评 审 认 证 标 准 于 2008 年在美国为医疗机构而制定，并依据全球各地立法 要求和文化特色进行改编，以便在国际上进行应用。该 标准结合 ISO 9001 质量管理体系的要求，针对临床及患 者安全进行评估，着重进行前瞻性风险管理、系统的关 注、业绩改进和效率与效益的提升。DNV GL 国际医院评审认证标准于 2012 年获得国 际医疗质量协会( ISQua) 认证，是目前最早在中国通过 国家认证监督管理委员会认可的认证机构，代表了医院 服务和医院管理的最高水平，被视为全球化趋势下，医 疗机构走向国际市场的“通行证”。
3 DNV GL 国际医院评审认证标准下的医精细化 All - in - one 思维
3. 1 All - in - one 的质量管理体系文件 质量管理体系是 DNV GL 国际医院评审认证标准 的一项核心内容，要求以文件的形式把准备要做的事情 标准化、规范化，并将经做过的事情进行记录，推进监管 和持续改进。在面对多种医院评审或检查要求下，为实 现精细化管理目标，有必要转变旧有的文件管理思维模 式。因此，在整合性思维模式下，将分散、繁杂的文件进 行合而为一的关联整合，构建一套系统、科学的 All - in - one质量管理体系文件架构，来面对所有医院评审与 检查的要求，使全院有且仅产生一套文件用以维护作业， 由此提升文件维护效能，并有效达成管理流程、临床流程、 支持流程的有效衔接和沟通，实现医院流程闭环及精细 化管理，进而促进医院效能管理与提高医疗质量安全。
3. 2 All - in - one 的自动监控管理平台系统 上述质量管理体系的运行，无论是文件的落实执 行、完成活动的记录，还是质量指标的监管及后续持续 改进，都需要联结在 All - in - one 的自动监控管理平台 系统上方能达到最大综效。鉴此，在整合性思维模式指 导下，借助智慧医管平台，透过对信息系统应用模块及 其相应功能进行设计，实现质量体系文件管理、表格与 记录管理、数据化的指标管理和持续改进的 All - in - one 目标，不仅提升医院内部经营管理效能，更进一步通 过有机整合线上线下管理与服务流程，实现了对质量与 安全的精准化监管[5]。All - in - one 的自动监控管理平 台见图 1。
4 DNV GL 国际医院评审认证标准下医院精细化 All - in - one 管理的实施步骤
4. 1 设立组织建构和系统策划 2019 年 1 月，医院成立了 DNV GL 国际医院评审认证标准工作领导小组，院长、书记担任组长，领导小组下 设办公室，由院办牵头组织推进，医务、护理、质管、院 感、医保、门办、人事、后勤、保卫等部门为项目推进小组 核心队伍。同时，设立文管中心，负责推进质量管理体系 文件的建立、管理、组织开展宣教。挑选 33 名熟悉医院事 务且具有较强组织领导能力的人员组成内审员队伍。
4. 2 多层次、分批次的教育培训 为保障项目效果，邀请辅导专家团队对各类人员开 展了多层次、分批次的教育培训，取得了显著成效。对 医院领导层及中层干部开展培训，使各级管理人员和业 务骨干了解 DNV GL 国际医院评审认证标准的要求及 内容，形成共识，达成管理体系建设的统一思路与方法。对文件管理及编写小组成员，先以文管中心、各科文管 员、DNV GL 核心团队为辅导对象，以点带面再向外拓展 到其他科室，经过多次培训，大家掌握了文件管理及编 写文件的原则、范畴及注意事项。针对 33 名内审员，开 展 5 次以上追踪法培训与现场带教，并组织内审员资格 考试，23 人通过了培训及考试，取得了内审工作资质。
4. 3 编写质量管理体系文件 依据《DNV GL 国际医疗机构评审标准( DIAS) 》、 《三级综合医院评价标准实施细则》、《ISO 9001: 2015 质 量管理体系》，结合我院 DNV GL 差距分析评估报告及 医院内部管理文件，编写质量体系四级文件，即《质量手 册》、《管理程序》、《操作程序》、《表格/记录》，见图 2。
《质量手册》是质量体系的概况性描述，是体系的纲 领性文件[6] 。《管理程序》是为达到文件标准化要求所 规定的方法程序，对医院的重要过程进行了规定，是科 室间的共用性文件( 异中求同) 。医院结合质量管理六 要素，对全过程影响质量的人、机、料、法、环、测进行规 范化、标准化的文件编制。明确岗位人员的学历、专业 知识、证照、培训，确保人员符合岗位需求。完善设备的 购置、流转、维护、保养及物料的采购、仓储、运输、质检 等，健全仪器设备及物料的全过程管理，并通过制定环 境卫生方面制度规范，进一步保障医疗环境卫生安全。同时，通过制定不合格与不良事件处理、患者安全管理 等程序文件，并明确相应的质量指标监测，进一步保障 医院运营、质量管理。通过对全过程影响质量的人、机、 料、法、环、测，以文件化的方式加以全面关注和规范，奠 定医院质量标准化共性文件架构基础，并在此基础上编制 了医院战略管理、风险管理、医院内部审核等 85 个《管理 程序》文件，使医院的质量管理共性文件更加健全完善。《操作 程 序》是各科室的特殊流程文件 ( 同 中 求 异) 。《表格/记录》是为执行文件管理活动填写的内容。在《管理程序》的框架基础上，辅以质量管理六要素为指 导原则，编写医院《操作程序》，并反复对文件进行修改 和完善，最终编制形成临床科室诊疗常规、护理常规操 作、医患沟通操作、本科生教学管理、科研管理、公共设 施环境监测操作、后勤服务类验收操作等 494 个《操作 程序》文件，2 977 个《表格/记录》，实现医疗、教学、科 研、医疗环境、后勤保障等全覆盖，建立了符合 DNV GL 国际医院评审认证标准的质量管理体系文件。通过对 文件的编写、整合，构建一套分层次、标准化的 All - in - one 质量体系文件，有效达成文件间相互关联、沟通、共 享的目的，提升文件管理效能，并促进以质量体系文件 为基础的医院精细化管理提升，使制度化文件对医疗工 作的开展更具有现实的指导意义，医疗服务愈加程序 化、规范化[7]。
4. 4 建立医院质量指标大数据库 依据《医院指标管理与数据分析管理程序》，推动全 院性、常规性的质量监测、指标分析与信息反馈，以评估 及持续改进医院质量。首先，医院建立指标管理流程， 让指标的收集、监测、反馈以及改进形成闭环性管理; 其 次，搭建质量与安全相关指标的基础数据库，按要素、细 项、指标的层级分类和多维度指标分类，并确认指标管 理部门、指标责任部门、界定指标数据来源与搜集方法、 定义指标分析方式，以获得准确的医院质量与安全监测 数值及规范指标层级化管理。医院共完成包含 1 262 条 要素、856 条细项和 934 个指标的基础指标数据库的建 立。该指标可以识别出正面和负面的变化结果，及为了 改善绩效或降低风险而釆取的行动的有效性。
4. 5 落实质量体系文件宣教 质量体系建立后，关键落实在于广大职工，有效的 全员参与是质量体系良好运行的坚实基础[8]。因此，医 院由牵头草拟《管理程序》、《操作程序》的科室，不定期 组织开展科室内及文件关联部门人员宣教，使各位职工 充分了解自身岗位职责，熟悉和掌握各项制度规范和操 作流程，确保实现全体职工日常工作按 DNV GL 国际医 院评审认证标准的规范化管理。
4. 6 开展质量体系内部审核 质量管理体系要求组织应按照策划的时间间隔进 行内部审核[9]，以全面评估医院质量管理体系活动的适 当性、合法性和有效性，使医院的运营活动及内部控制中存在的问题得到认识和解决，促进医院各项目标的实 现。为此，医院组织 23 名内审员开展了 2 次内部审核， 内审活动覆盖了全院所有部门、科室，累计发现不符合 事件合计 121 项，及时组织相关科室进行整改，不断改 进和完善了仪器设备、科室管理、医疗安全等质量项目。质量体系文件也相应的进行修订完善，《管理程序》调整 为 86 个，《操作程序》调整为 491 个，《表格/记录》缩减 至 2 481 个。
4. 7 PDCA 持续改进 质量管理体系存在的价值在于运行，其生命力就是 持续改进[10]。为保障质量管理体系的持续改进，辅导专 家团队对质量改进行动手法进行系统培训，辅导员工建 立风险管理计划、不良事件统计分析和规范制度，明确 改进思路与方法，并科学运用 HFMEA、RCA、QCC 等质 量管理工具，推进落实管理体系建设在符合性、有效性 及效率方面的持续改进，管理工具作为实现管理目标的 技术手段，使用得当可事半功倍[11]，有效促进精细化管 理的科学推进和稳步实施。
4. 8 信息系统平台实现 All - in - one 自动监控目标 透过信息化的系统平台，实现文件管理、表格与记 录管理、指标管理和持续改进的 All - in - one 自动监控 管理目标，以达到各项评审要求，更进一步提升医院经 营管理效能，信息系统平台见图 3。
4. 8. 1 文件管理 满足文件管理七大步骤( 编写、审 核、批准、发布、修订、回收、废止) 要求，文件表单再多都 能标准化，文件不再只是文件，而是通过信息平台进行 更有效的管理与分享应用转变为每个人员的知识技能。
4. 8. 2 表格管理 设定提醒机制，系统及时提醒。从 纸本模式到电子模式，走入无纸化新纪元。记录及时且 有效，补充了 HIS、LIS 等系统记录的完整性。
4. 8. 3 指标管理 全院的指标统筹及分类，涵盖各级 质量指标大数据收集再精细化分析，达到大数据精细化 管理的目的。
4. 8. 4 行动改进 当运营过程中产生异常事件时，可 进行改进行动方案的拟定与执行，并持续追踪改善事项 执行情况，确保相关改善方案得到贯彻落实，医疗质量 获得持续改善和提升。
5 效果评价
5. 1 过程环节控制效果明显 All - in - one 的质量体系文件架构把文件转为系统 的约束性条件，明确了医院权责分配、规范了关键接口、 理顺了管理流程，使每一个关乎医疗质量与安全的环节 均处于受控状态，所有操作活动精细对接、闭环管理。在精细化管理过程中，各项工作均做好书面记录，确保 了质量记录的可追溯性。由于记录的完整性，当问题出 现时，运用追踪法有效防止了质量责任在工作过程中 流失，杜绝了某些推诿扯皮事件及减少医疗差错事件 的发生。
5. 2 医疗管理行为操作规范化 质量管理体系的建立，把原来笼统的指导性文件， 转化为具有操作性的应用标准，建立统一的标准和规 范，各项工作逐步规范化、科学化，有效克服了工作的习 惯性、经验性及工作中的无意识违规现象[12]，逐步建立 起一种基于文件的管理思维和决策方法，医疗管理过程 中的盲点、不规范行为得到进一步纠正和改进。
5. 3 医院管理模式变“被动”为“主动” 医院在辅导专家团队指导下，依据 DNV GL 国际医 院评审认证标 准、三级综合医院评价标准、ISO 9001: 2015 质量管理体系建立的 All - in - one 文件架构体系， 不仅可以以此一套文件体系，来面对所有医院评审与检 查的要求，只需要佐以各个评审要求的特性分析即可， 避免医院在面临不同评审时不断遭遇材料的重复准备 及重工现象，提升医院运营管理效能; 更进一步可将每 三年或每隔一段时间准备迎接各类评审的“被动”工作 模式，在执行方式上转化为每天都实实在在地落实评审 要求的“主动”工作模式转变，使全院广大职工时时刻刻 都在执行评审要求，有效协助医院将各类评审要求内化 为医院精细化管理的重要一环。
5. 4 建立质量管控大数据，助推持续改进成效明显 医院围绕三级公立医院绩效考核、现代医院管理制 度建设、医疗质量与安全监测建立了三大质量指标数据 库，并将医疗、护理、后勤、保卫、设备等方面的质量安全 指标纳入数据库，构建以 DNV GL 国际医院评审认证标 准理念为基点的“大质控体系”，真正意义上的“全面医 院大质控”格局初具规模。数据库建立后，医院还通过 引入智慧医管平台，并与院内各信息系统对接，以要素 指标为手段，强化项目和指标持续追踪和跟进，对医院 质量重点问题、薄弱环节进行信息化、动态监管，实现了 依托“大数据”强化全方位的医疗辅助和医疗决策及对 质量与安全的精准化监管，促进医院管理效能及医疗品 质的双提升。
5. 5 医疗环境更加优化、安全 物理环境是 DNV GL 国际医院评审认证标准的一 项核心内容。针对医疗环境问题，医院精细统筹，组织 后勤办、保卫科、设备科等科室走访医院各科室，从空、 水、废、毒、噪、能源、辐射方面，全方位查摆医院环境中 存在的问题。针对发现存在的不规范问题、不稳定性因 素，逐一进行整改，一些不合理现象逐步得以改善，如杂 物多、墙壁发霉、线头裸露等现象得到进一步改善; 废弃 物和洁净物通过划线区分，区隔更加明显; 安全通道标 识、房间用途标识、医疗仪器设备标识、物药品标识、电 压表等标识索引进一步完善、准确、清晰，方便了工作， 有效规避了差错，医院环境焕然一新，愈加安全。
6 结语
DNV GL 国际医院评审认证标准的引入为医院提供 了一个良好的整顿机会。以此为契机，医院从行政、临 床医技、后勤管理等各方面全方位导入 DNV GL 国际医 院评审认证标准，并运用信息化手段进行持续追踪和改 进，全院上下进一步理顺流程、规范接口、明晰权责，实 现医院流程闭环及精细化管理，诊疗行为更加规范、标 准，医疗环境更加优化、安全，指标监测更加智能、精准， 有助于对内实现严控风险、提升医疗质量与安全，对外 达成提高医院美誉度和竞争力的发展目标。
参考文献
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本文来源于《现代医院》 2021 年 3 月第 21 卷第 3 期 ;作者：广西医科大学第二附属医院 黄 荷 罗杰峰 颜志展 吴韫宏 黄亚芬 金 卉 韦永先 莫雪兰 颜 艳 杨桂凤。仅做学术交流，不用于商业目的，向原作者致谢。