根本原因分析RCA学习营
邯郸市中心医院辅导进入病人安全管理的阶段，是医疗质量于临床面的重要课题。其中广泛使用的质量手法即为根本原因分析法Root Cause Analysis，简称RCA。根本原因分析是一种回朔性失误的分析方法，找出潜在的问题及根本原因并加以解决，改善以往只针对具体事件去改善的治标不治本作法。可以帮助医院找出操作流程或是系统设计上的风险及缺失，从而采取行动去改进，避免类似的事件再次发生。主要是强调人员的教育及培训，建立一个不追究个人责任的无惩罚制度，鼓励将不良事件上报的一种质量管理手法。
本次辅导于9月10-12日展开了为期三天的RCA大型培训，主要是为了让邯郸市中心医院的同仁们从医疗质量和安全的持续改进开始带入，并延伸了解RCA活动的意义与方法，将正确的概念植入每个同仁脑中，目的使推动RCA活动的运作更适切灵活。此次课程则由财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会咨询专家黄莉蓉老师，带领医院同仁在扎根学习中拉开帷幕。
首日，阐述了些风险管理的基本概念及相关工具的应用，搭配医院评审条文的解析，让学员们了解根本原因分析(RCA)及异常事件通报的重要性，医院除了能透过这些手法促进医疗质量和安全的持续改进，也能对于异常事件去进行分析、检讨和改善。除此之外，专家还细步解析了RCA四个阶段的步骤操作，并透过示范工具演译及开放讨论，交互作用下，不但能加深记忆性，也能加强团队学习效果。其中不能少的便是一些过往案例的分享，提供其他医院运行时的心路历程给大家做参考，这些反馈的经验相信对于未来工作上有很好的借鉴意义和促进作用。法人医院评鉴暨医疗质量策进会咨询专家黄莉蓉老师，带领医院同仁在扎根学习中拉开帷幕。
然而了解RCA手法后，最重要的课题则是如何应用工具，接下来两天，专家利用不同科室实际案例带领院方进行RCA实作，第一天以给药错误的事件作为主轴，第二天则是以非计划性拔管来演练。由辅导专家依循步骤，从评估何种事件需要进行根本原因分析及改进，一路到最终的找出问题的近端原因与根本原因，并拟定策略加以解决，逐一带领各科室进行与实作。主要目的为真实去体会在执行中所可能会遇到的一切状况与困难，并要透过团队合作的方式一同设法去解决。
而具体步骤分为六项执行顺序：
- (1) 成立小组
- (2) 搜集资料
- (3) 事件还原
- (4) 分析资料、寻因
- (5) 确认根本原因
- (6) 使用屏障分析、设计改进行动计划
专家就在课程中给予辅导教学和经验分享，并在最后透过与学员间热络的讨论中，进行心得与意见的反馈。
藉由专家深入浅出的讲解后，加强了院内同仁在分析和解决问题的能力，对于工作的开展有很好的实用性，另一方面也增强了团队合作的精神。聚合众人力量持续整顿改进，以将心比心的态度去推广这项病人为本的前瞻性策略，不但能提升医院的管理水平与医疗质量，也能从容面对国际医院评审的严格审查。